بیماری کرون: علائم اولیه، تشخیص، درمان، طول عمر بیماران / کرون تناسلی / کولیت
بیماری کرون: علائم اولیه، تشخیص، درمان، طول عمر بیماران و قرص / آیا بیماری کرون کشنده است / کرون تناسلی / تفاوت بیماری کرون با کولیت / بیماری کولیت اولسراتیو
بیماری کرون : در این مقاله از بخش بیماری های گوارشی در وبسایت نایریکا به بیماری کرون, بیماری کرون چیست, علائم اولیه کرون, تشخیص بیماری کرون, آیا بیماری کرون کشنده است, درمان بیماری کرون در امریکا, بیماری کرون تناسلی چیست, تفاوت بیماری کرون با کولیت, طول عمر بیماران کرون, قرص کرون, بیماری کولیت اولسراتیو, درمان بیماری کرون می پردازیم.
با ما همراه باشید.
اگر درباره این مقاله اطلاعات مفید یا تجربه ای دارید در بخش نظرات به اشتراک بگذارید.
برای دسترسی سریع به محتوای متن از لینکهای زیر استفاده کنید:
- بیماری کرون چیست
- علائم اولیه کرون
- تشخیص بیماری کرون
- آیا بیماری کرون کشنده است
- درمان بیماری کرون در امریکا
- بیماری کرون تناسلی چیست
- تفاوت بیماری کرون با کولیت
- طول عمر بیماران کرون
- قرص کرون
- بیماری کولیت اولسراتیو
- درمان بیماری کرون
بیماری کرون چیست
بیماری کرون (به انگلیسی: Crohn’s disease) یکی از بیماریهای التهابی روده است که با التهاب دیواره روده مشخص میشود.
بیماری کرون یک بیماری مزمن بوده که قسمتهای گوناگون دستگاه گوارش از دهان گرفته تا مقعد را میتواند تحت تأثیر قرار دهد.
این بیماری بیشتر قسمت انتهایی روده باریک (ایلئوم) و قسمت ابتدایی روده بزرگ را تحت تأثیر قرار میدهد.
این بیماری میتواند تمام لایههای روده را درگیر سازد و حتی موجب فیبروز شود.
شایعترین ناحیه درگیر ایلئوسکال است.
بین ضایعات معمولاً نواحی سالم وجود دارد.
این بیماری تظاهرات خارج رودهای نیز دارد مانند آرتریت و ضایعات پوستی.
علائم اولیه کرون
علایم هر فرد به بخشی از دستگاه گوارش که دچار آسیب شده است، بستگی دارد.
بیماری کرون می تواند بر روی هر بخش از دستگاه گوارش تأثیر بگذارد.
در حالی که علایم از بیماری به بیمار دیگر تغییر میکنند و در بعضی افراد ممکن است بیشتر از دیگران باشد.
در برخی از افراد مبتلا به بیماری کرون، تنها بخش آخر روده کوچک (ileum) تحت تأثیر قرار میگیرد.
در سایر موارد، این بیماری به رودهی بزرگ (بخشی از روده بزرگ) محدود میشود.
شایعترین مناطق تحت تأثیر بیماری کرون آخرین بخش از رودهی کوچک و رودهی بزرگ است.
علایم و نشانه های بیماری کرون میتواند از خفیف تا شدید متغیر باشد.
آنها معمولاً به تدریج توسعه مییابند، اما گاهی ناگهانی و بدون هشدار بروز میکنند.
همچنین ممکن است در یک دورهی زمانی فرد هیچ علایمی نداشته باشد.
هنگامی که این بیماری فعال است علائم و نشانههای ممکن عبارتند از:
اسهال مداوم:
اسهال یک مشکل رایج در افراد مبتلا به بیماری کرون است؛
خونریزی از رکتوم:
خونریزی مقعدی ممکن است خون قرمز روشن در کاسه توالت یا خون تیرهتر مخلوط با مدفوع باشد در مواردی حتی خون موجود در مدفوع مخفی بوده با چشم رؤیت نمیشود.
درد و گرفتگی شکمی:
درد شکم و گرفتگی التهاب و زخمها میتوانند حرکت عادی محتوی روده را از طریق دستگاه گوارش تحت تأثیر قرار دهند و ممکن است باعث درد و گرفتگی شوند و حتی از شدت درد باعث تهوع و استفراغ گردند.
نیاز به اجابت مزاج فوری؛
احساس تخلیه ناقص مدفوع؛
یبوست (میتواند منجر به انسداد روده شود)؛
برخی علایم عمومی و عارضههایی که ممکن است با IBD مرتبط باشند، عبارتاند از:
تب و خستگی: بسیاری از افراد مبتلا به بیماری کرون دارای تب کم درجه، احتمالاً به علت التهاب یا عفونت هستند که ممکن است همراه با احساس خستگی یا کمبود انرژی باشد.
از دست دادن اشتها؛
تعریق شبانه؛
زخمهای دهانی؛
التهاب پوست، چشمها و مفاصل؛
التهاب مجاری صفراوی یا کبد؛
تأخیر رشد یا رشد جنسی در کودکان؛
از دست دادن چرخهی طبیعی قاعدگی؛
تهوع و استفراغ؛
بیمار ممکن است تمام یا فقط یکی از موارد فوق را تجربه کند.
برخی از افراد علایم شدید را تجربه میکنند، اما بعضی دیگر فقط مشکلات خفیف دارند.
با این حال بیماری کرون یک بیماری غیر قابل پیشبینی است.
با گذشت زمان، علایم فرد تغییر کرده و ممکن است در دورهای از زمان فاقد نشانه شود یا در دورهای دیگر بدون هشدار قبلی به صورت ناگهانی بروز کند.
ممکن است بیماران تجربه دورههای طولانی مدت از بیماری را داشته باشند که برای هفتهها یا ماهها طول میکشد، زمانی که علایم خفیف یا بیماری بدون نشانه است، دوره تجدید و باززایی و زمانی که علایم تشدید میشود دورهی عود بیماری نامیده میشود.
با این حال ابتلا به این علایم کافی نبوده و صحت ابتلا به بیماری کرون فقط با انجام آزمایش و بررسیهای پزشک قطعی میشود.
افراد مبتلا به کرون اغلب دچار از دست دادن اشتها و در نتیجه کاهش وزن خواهند شد.
احساس خستگی و کمبود انرژی نیز در آنان شایع است.
کرون ممکن است در میان کودکان و جوانان به سرعت گسترش یابد و پیشرفت کند
تشخیص بیماری کرون
وسیله تشخیص قطعی برای کرون وجود ندارد و پزشک شما با رد سایر دلایل برای علایم تان کرون را تشخیص می دهد.
احتمالاً پزشکتان از رادیولوژی و کولونوسکوپی همراه با نمونه برداری برای تاًیید تشخیص شما استفاده می کند.
شما ممکن است به یک یا دو تست و پروسیجر دیگر نیاز پیدا کنید.
آزمایش خون:
آزمایش کم خونی و یا وجود عفونت پزشکان ممکن است برای بررسی کم خونی و یا نشانه عفونت از شما بخواهند آزمایش خون انجام دهید.
درحال حاضر معتبر ترین منابع علمی هیچ شناساگر خونی را برای تشخیص کرون معرفی نکرده اند.
آزمایش خون مخفی در مدفوع نیز گاهی انجام می شود.
پروسیجرها
کولونوسکوپی:
در کولونوسکوپی یک لوله قابل ارتجاع و نازک که یک دوربین در سر آن تعبیه شده است به پزشکتان اجازه می دهد که تمام طول روده بزرگ را مشاهده کند.
در حین انجام کولونوسکوپی پزشکتان نمونه هایی از بافت روده برای بررسی بیشتر و تاًیید بیماری کرون بر می دارد.
وجود سلول های ملتهب خوشه ای در دیواره روده به تشخیص بیماری کمک می کند.
سیمگوییدسکوپی:
در این پروسیجر پزشکتان فقط قسمت انتهایی روده بزرگ (سیگمویید) را نگاه می کند.
CT اسکن :
در سی تی اسکن اطلاعات جامع تری نسبت به عکس ساده بدست می آید.
در این پروسیجر یک نگاه کامل از بیرون به روده ها انداخته می شود.
CT انتروگرافی:
نوع خاصی از سی تی اسکن است که عکس های بهتری از روده کوچک میگیرد.
این تست جایگزین آزمایش باریم همراه با اشعه ایکس در بسیاری از مراکز شده است.
کپسول اندوسکوپی:
برای این تست شما یک کپسول که دوربینی درون آن قرار دارد را قورت می دهید.
دوربین عکس های متعددی می گیرد.
که به کامپیوتر منتقل می شود.
سپس عکس ها برای بررسی علایم کرون، بررسی و تفسیر می شود.
دوربین از طریق مدفوع شما دفع میشود.
با وجود کپسول اندوسکوپی ممکن است لازم باشد همچنان کولونوسکوپی همراه با بیوپسی انجام شود.
MRI:
در این آزمایش به وسیله یک محیط مغناطیسی و امواج رادیویی تصاویری از ارگانهای داخلی بدن بدست می آید.
این آزمایش به صورت اختصاصی برای بررسی فیستول و یا بررسی روده کوچک مفید است.
دابل بالن اندوسکوپی:
برای انجام این تست از دستگاه اندوسکوپی بلندتری استفاده می شود که دستگاه اندوسکوپی معمولی قادر به دسترسی به آن مناطق نیست.
این تکنیک زمانی کاربرد دارد که کپسول اندوسکوپی مساله غیر نرمالی را نشان می دهد اما تشخیص همچنان مبهم است.
عکس برداری از روده کوچک:
در این تست روده کوچک بررسی می شود که در کولونوسکوپی قابل بررسی نیست.
ابتدا شما یک مایع حاوی باریم را می نوشید و پزشک بر اساس نیاز از سی تی اسکن و یا MRI استفاده می کند.
آیا بیماری کرون کشنده است
بیماری های التهابی روده جزء بیماری های کشنده نیست اما از جمله بیماری هایی است که معمولا بسیار آزاردهنده هستند و می توانند عوارضی ایجاد کنند.
بیماری کرون و کولیت اولسراتیو اساسا با عنوان بیماری کشنده شناخته نشده است.
اما این بدین معنی نیست که افراد مبتلا به IBD همواره از این بیماری جان سالم به درد میبرند.
دلیل اینکه بیماری کرون کشنده تلقی نمیشود این است که مرگ بواسطهی این بیماری خیلی رایج نیست.
درمان بیماری کرون در امریکا
در یک بررسی متخصصان آمریکایی ترکیب طبیعی را شناسایی کردند که به روند درمان بیماری التهابی روده کمک میکند.
در این بررسی جدید آمده است که ترکیب اورولیتین A (Urolithin A) موجود در میوه انار میتواند به درمان بیماری التهابی روده (IBD) کمک کند.
این ترکیب که Urolithin A نام دارد متابولیتی است که در نتیجه تعامل باکتری روده و برخی پلیفنولهای موجود در انار و برخی دیگر میوهها تولید میشود.
خواص متعدد ترکیب اورولیتین A و معادل سنتتیک (مصنوعی) آن موسوم به UAS03 محققان را بر آن داشت تا تاثیر آن را در روند درمان بیماری التهابی روده مورد بررسی قرار دهند.
آنها با مطالعه روی موشهای آزمایشگاهی مشاهده کردند که هر دو این ترکیبها به مبتلایان به بیماری التهابی روده کمک میکند.
این دو ترکیب از طریق تاثیرگذاری روی پیوندهای بین سلولی که بافتهای جداره روده را تشکیل میدهند به کاهش التهاب منجر میشوند.
به گزارش مدیکال نیوز تودی، همچنین دو ترکیب اورولیتین A و UAS03 پیوندهای سلولی را محکمتر ساخته و مانع از عبور سموم و ایجاد التهاب میگردند.
بیماری کرون تناسلی چیست
بیماری کرون یک بیماری التهابی روده است.
بیماران گرانولوم ( ضایعات کوچک چرکی با التهاب کم که متشکل از رگ های خونی کوچک است) زخم در روده را تجربه می کنند.
به گفته دکتر کالوم لیون، متخصص پوست، بیماری کرون تناسلی، بیماری پوستی است که به دلیل تاثیر گرانولوم در پوست اطراف ناحیه تناسلی ایجاد می شود.
تورم واژن در بیماری کرون تناسلی، به دلیل انسداد عروق لنفاوی توسط گرانولوم ایجاد می شود.
این وضعیت را به نام lymphangiopathy گرانولوماتوز و یا lymphoedema می شناسند. شایع ترین علامت بیماری کرون تناسلی، تورم لب واژن در یک یا هر دو طرف است.
تفاوت بیماری کرون با کولیت
بیماری کرون شبیه به بیماری کولیت اولسراتیو است و علائم این دو بیماری کاملا مشابه هستند، هر دو جزو بیماری های مزمن التهابی روده هستند و باعث ایجاد اختلالات گوارشی و التهاب در دستگاه گوارش می شوند.
اگر دچار مشکلات گوارشی مزمن هستید، ممکن است مبتلا به بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو باشید، کولیت اولسراتیو به عنوان کولیت اولسروز یا کولیت زخمی نیز شناخته میشود.
کرون و کولیت دارای برخی از علائم شامل اسهال، درد شکمی، خونریزی رکتال و کاهش وزن میباشند و دارای مشخصه التهاب هستند هر دو بیماری در نوجوانان و بزرگسالان ممکن است اتفاق بیفتد و به طور مساوی بر مردان و زنان تاثیر می گذارد.
با دقت بیشتر متوجه تفاوت هایی میشوید که پزشکان می توانند تشخیص صحیح را انجام دهند.
تفاوت های کلیدی بیماری کرون و کولیت اولسراتیو:
علائم بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (کولیت اولسروز یا کولیت زخمی) بسیار به هم شبیه هستند اما در بیماری کرون سوء تعذیه و سوء جذب مواد مغذی بسیار شایع است به دلیل اینکه روده کوچک مسئول جذب مواد مغذی می باشد و در بیماری کرون روده کوچک آسیب می بیند.
کولیت اولسراتیو اکثرا با مدفوع خونی و درد شدیدتر و اسهال مکرر همراه است هر چند در بیماری کرون هم در موارد شدید احتمال بروز خونریزی وجود دارد.
خونریزی رکتوم در کرون کمتر رایج است، در حالی که در کولیت زخمی، خونریزی از رکتوم بسیار رایج است.
مناطق متاثر از دستگاه گوارش در این دو نوع بیماری متفاوت است، کرون اغلب بر پایین روده کوچک (ileum) و شروع روده بزرگ تاثیر می گذارد هرچند ممکن است بر روی هر بخش از دستگاه گوارش (GI) از جمله دهان، مری، معده، روده کوچک، رکتوم و مقعد تاثیر بگذارد.
در کرون اغلب روده کوچک التهاب می یابد، کولیت زخمی محدود به کولون است و بیشتر در بخش هایی از روده بزرگ شامل کولون و رکتوم یافت می شود، روده بزرگ التهاب می یابد و روده کوچک به طور طبیعی کار می کند.
کولیت اولسراتیو فقط بر روی درونی ترین قسمت کولون تاثیر می گذارد در حالی که بیماری کرون در تمام لایه های دیواره روده رخ می دهد.
بیماری کرون می تواند مشکلات پوستی و سنگ های صفراوی ایجاد کند در حالی که کولیت زخمی اگر بیش از ۸ تا ۱۰ سال از بیماری گذشته باشد با پوکی استخوان ( استئوپروز ) و احتمالا سرطان روده بزرگ همراه است.
در بیماری کرون، درد مداوم شکم بیشتر شایع است و مشکلاتی مانند فیستول، زخم های مقعدی مکن است رخ دهد.
در مقابل، افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو معمولا درد متناوب هماهنگ با حرکت روده دارند.
بیش از ۵۰ درصد افراد مبتلا به بیماری کرون ( CD ) کمبود فولات و ویتامین D دارند، در حالی که بیش از ۵۰ درصد از کسانی که مبتلا به بیماری کولیت اولسراتیو ( UC ) هستند، کمبود آهن دارند.
طول عمر بیماران کرون
این بیماری با تشخیص بموقع و آغاز درمان مناسب قابل کنترل است و درصورتی که بیمار داروهای خود را بدرستی و بموقع مصرف کند و با آگاهی سبک زندگی خود را اصلاح کند می تواند زندگی طبیعی و طول عمر عادی داشته باشد و دچار عوارض بیماری نشود.
قرص کرون
داروهای ضدالتهاب – پزشک احتمالا با مسالیمین (سولفاسالازین) شروع میکند که به کنترل التهاب کمک میکند.
کورتیزون یا استروئیدها – کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که حاوی کورتیزون و استروئیدها هستند.
داروهای فرونشان سیستم ایمنی – این داروها واکنش سیستم ایمنی بیمار را کاهش میدهند.
پزشک ممکن است مرکاپتوپورین-۶ یا داروی مشابه آن آزاتیوپرین را تجویز کند.
عوارض جانبی شامل استفراغ، حالت تهوع و مقاومت کمتر به عفونتها میشوند.
اینفیلیکسیماب (ریمیکاد) – این دارو واکنش بدن را به التهاب قطع میکند.
آنتی بیوتیک ها – فیستولها یا جراحی قبلی ممکن است باعث رشد باکتریها شود.
پزشکان معمولا این عفونت را با تجویز آمپیسیلین، سولفونامید، سفالوسپورین، تتراسایکلین یا مترونیدازول درمان میکند.
ضد-اسهالها و مایعات جایگزین– وقتی التهاب کاهش پیدا میکند، اسهال معمولا کمتر میشود.
اما گاهیاوقات بیمار ممکن است به دارویی برای اسهال و درد شکمی نیاز داشته باشد.
بیماری کولیت اولسراتیو
کولیت اولسراتیو و بیماری کرون شایعترین بیماری های التهابی روده هستند.
کولیت اولسراتیو فقط بر روی روده بزرگ و راست روده تاثیر می گذارد.
اما کرون می تواند هر کدام از بخش های سیستم گوارشی را تحت تاثیر قرار دهد.
کولیت اولسراتیو یک بیماریست که باعث التهاب و زخم در دیواره روده بزرگ (کولون) می شود.
این حالت معمولا در بخش پایینی روده و مقعد بروز می کند اما در برخی موارد می تواند تمام روده بزرگ را تحت تاثیر قرار دهد.
به طور کلی هر چقدر مقدار بیشتری از روده بزرگ تحت تاثیر قرار بگیرید، کولیت اولسراتیو علائم بدتر و بیشتری را به وجود می آورد.
کولیت اولسراتیو می تواند هر فردی را در هر سنی تحت تاثیر قرار دهد اما اکثر کسانی که به کولیت مبتلا می شوند قبل از ۳۰ سالگی بیماری آنها تشخیص داده می شود.
درمان بیماری کرون
درمان بیماری کرون ممکن است شامل درمان، جراحی و مکملهای درمانی شود.
هدف درمان این است که التهاب را کنترل کنیم.
مشکلات تغذیهای و نشانههای بیماری را برطرف کنیم.
درمان قطعی برای بیماری کرون روده وجود ندارد اما برخی از روش ها وجود دارند که با استفاده از آنها بیماری را کنترل و علائم آن را تا حد زیادی بهبود بخشید.
درمان بیماری کرون به این مسائل بستگی دارد:
التهاب در کدام قسمت واقع شده؛
بیماری چقدر شدید است؛
چه مشکلاتی وجود دارند؛
واکنش بیمار به درمانهای قبلی چطور بوده و اینکه نشانهها دوباره عود کردهاند یا نه.
برخی افراد ماهها یا حتی سالها نشانههایی را تجربه نکردهاند. این اتفاق بهبود نام دارد.
اما بیماری معمولا عود میکند.
دورههای بهبود متفاوت هستند.
به همین خاطر هم سخت میتوان تصمیم گرفت که درمان موفق بوده یا نه.
نمیتوان پیشبینی کرد که دورهی بهبود چقدر طول میکشد.
روش های پیش بینی شده برای درمان کرون روده به این شرح است :
درمان های گیاهی و دارویی شامل رعایت سبک زندگی و رژیم غذایی صحیح است که می تواند تا حد زیادی در بهبود بیماری شما موثر باشد.
مصرف خوراکی های فیبر دار
پرهیز از غذاهای پرادویه و تند
مصرف مکمل مولتی ویتامین، امگا ۳، کلسیم و آهن
برای درمان های گیاهی کرون می توانید موارد زیر را به یاد داشته باشید :
گنجاندن روغن زیتون در رژیم غذایی
مصرف سیر تازه به صورت روزانه
مصرف روزانه یک کاسه ماست
نوشیدن دم کرده برگ خشک شده نعناع فلفلی
مصرف روغن کندر به همراه آب و عسل به مدت یک هفته
چای سبز برای بیماری کرون:
یک قاشق چایخوری از برگ های تازه چای سبز را فراهم کنید، آنها را درون یک آبکش بریزید و کاملا بشویید و بعد از اینکه آبش رفت ، درون یک کاسه بریزید و در نهایت به یک فنجان آب جوش اضافه کنید.
از یک درپوش استفاده کنید و بعد از چند دقیقه که به طور طبیعی کمی خنک شد، میتوانید کمی عسل به آن بیافزایید و از نوشیدن آن لذت ببرید.
میتوانید ۳ بار در روز از این نوشیدنی استفاده کنید.
روش دوم:یک کیسه چای سبز را درون یک کاسه بیاندازیدو مقداری آب جوش به ان اضافه کنید.
اجازه دهید چند دقیقه بماند و بعد کیسه چای را از آن بیرون بیاورید و بعد چندین قطره عسل اضافه کنید و هب خوبی هم بزنید، دو بار در روز از این نوشیدنی استفاده کنید.
زردچوبه موثر در رفع بیماری کرونن:
مقدار کمی زردچوبه را در یک فنجان آب ولرم بریزید و به خوبی مخلوط کنید ، از این ترکیب ۳بار در روز استفاده نمایید.
کندر برای درمان بیماری کرون:
حدود ۱۲۰۰ میلی گرم کندر را ۳ وعده در روز مصرف کنید.
این روند را تا زمان بهبودی هر روز ادامه دهید.
درمان بیماری کرون با زنجبیل:
مقداری ریشه زنجبیل را به خوبی بشویید و بعد رنده کنید ، سپس یک دوم قاشق چای خوری از زنجبیل های رنده شده را درون یک فنجان آب در حال جوش بریزید و بعد از اینکه با دمای اتاق خنک شد، مقداری عسل به ان اضافه کنید و ترکیب را بنوشید.
از این درمان ۳ بار در روز استفاده کنید.
نحوه استفاده از هویج برای رفع بیماری کرون:
تعدادی هویج را به خوبی بشویید و بعد در قطعات کوچک خرد کنید ، سپس درون یک قابلمه بریزید و به مقدار لازم آب اضافه کنید.
اجازه دهید تا به جوش آید، زیر شعله را کم کنید و بیست دقیقه صبر کنید و گاز را خاموش کنید.
اکنون میتوانید مقداری نمک روی هویج های پخته شده بریزید و مصرف کنید.این فرایند را ۳ بار در روز تکرار کنید.
پس از شستن و خرد کردن هویج ها آنها را در مخلوط کن بریزید و مقداری آب به آن بیافزایید.
همچنین میتوانید کمی از آبلیمو نیز استفاده نمایید.
خوب آنها را مخلوط کنید و هر روز ۲ بار از آن بنوشید.
درمان بیماری کرون با گل ختمی:
حدود ۳ گرم از برگ های خشک شده گل ختمی ا به خوبی با آب بشویید و بعد بهیک فنجان آب جوش اضافه کنید، از یک درپوش به مدت ۱۵ دقیقه استفاده کنید، اجازه دهید تا کمی خنک شود و بعد از نوشیدن آن لذت ببرید.
سه بار در روز از این نوشیدنی مصرف کنید.
روش دوم:۵ گرم از ریشه خشک شده گل ختمی را کاملا بشویید و بعد به آب جوش اضافه کنید ، در آن را بپوشانید و بعد از ۱۵ دقیقه که با دمای اتاق خنک شد، آن را بنوشید.
از این درمان ۳ بار در روز استفاده کنید.
نکته:برای افرادی که دچار دیابت هستند این درمان پیشنهاد نمیشود.
درمان جراحی
در صورت عود و پیشرفت جدی بیماری پزشک انجام عمل جراحی را توصیه می کند طی این عمل قسمتی از روده که درگیر بیماری کرون شده است، برداشته می شود.
در صورتی که دچار شرایط زیر شوید، انجام جراحی روده ضروری است .
انسداد روده ایجاد شده باشد.
علی رغم درمان های دارویی تغییری در علائم بیماری ایجاد نشود.
فیستول با درمان دارویی بهبود نیابد.